Réinventer notre pratique : pourquoi les soins fondés sur la valeur sont l'avenir

Ce texte a été rédigé en s'appuyant sur cet article : Cook CE, Denninger T, Lewis J, Diener I, Thigpen C. Providing value-based care as a physiotherapist. Arch Physiother. 2021 Apr 20;11(1):12. doi: 10.1186/s40945-021-00107-0. PMID: 33875003; PMCID: PMC8056623.

Malgré les sommes d’argent importantes investies en recherche et des milliers de guides de pratique clinique, les résultats pour les douleurs musculo-squelettiques continuent de stagner, voire de décliner.

Les TMS représentent aujourd'hui trois des dix principales causes d'incapacité mondiale, avec une augmentation de plus de 50 % de l'incapacité liée à la lombalgie depuis 1990. Face à ce constat et à l'explosion des coûts de santé, il devient impératif de réimaginer notre approche des soins.

C'est ici qu'interviennent les soins fondés sur la valeur (Value-Based Care). Bien plus qu'un simple concept administratif, il s'agit d'une philosophie visant à garantir que chaque patient reçoive le bon soin, au bon moment, par le bon prestataire.

Qu'est-ce que la « valeur » en santé ?

Historiquement, la valeur était définie de manière restrictive comme le simple rapport entre le coût et les résultats cliniques. Cependant, l’article suggère que cette vision est incomplète.

Pour qu'un soin ait une réelle valeur, il doit être défini par quatre piliers indissociables :

1. Les soins centrés sur le patient

Ce pilier repose sur l'obligation morale de traiter les patients selon leurs propres termes, en respectant leurs préférences, croyances et valeurs individuelles. Il ne s'agit pas seulement de l'interaction en cabinet, mais d'une prise de décision collaborative où le patient est un acteur actif de sa santé.

2. L'intégration des guides de pratique clinique

L'utilisation des recommandations et des guides de pratique clinique permet de réduire la variabilité injustifiée des soins et d'augmenter les chances d'obtenir un effet clinique mesurable. L'aspect "intégré" souligne l'importance du timing : intervenir trop tôt ou trop tard, ou avec le mauvais intervenant, peut nuire à la récupération et augmenter les coûts futurs.

3. La mesure des résultats et de l'expérience

Il est crucial de mesurer ce qui compte pour le patient : sa fonction, son niveau de douleur et sa qualité de vie. De plus, l'expérience du patient (facilité d'accès, qualité de la relation) influence directement les résultats cliniques à court et long terme. Un patient satisfait de son parcours de soin a statistiquement plus de chances de mieux guérir.

4. Le rapport coût-efficacité

Dans un modèle fondé sur la valeur, on s'éloigne du paiement à l'acte (basé sur le volume) pour privilégier des modèles récompensant la qualité et l'efficacité. L'objectif est d'éviter les interventions coûteuses et inutiles, comme l'imagerie systématique ou les chirurgies précoces non justifiées, au profit de stratégies plus efficientes.

Pour imager cette approche, on peut comparer le thérapeute à un guide de haute montagne : il ne se contente pas de marcher devant (fournir le soin), il vérifie constamment que le randonneur suit le rythme (mesure des résultats), adapte l'itinéraire en fonction de la météo et de la fatigue de son client (centré sur le patient), utilise les sentiers les plus sûrs et balisés (guides de pratique), tout en choisissant le chemin le plus direct pour ne pas épuiser les réserves de son client inutilement (rapport coût-efficacité).

Comment l'appliquer concrètement dans votre cabinet ?

Passer à un modèle fondé sur la valeur ne nécessite pas une réforme systémique immédiate. Cela commence par des changements dans votre pratique quotidienne :

• Identifiez rapidement les patients qui présentent une pathologie grave : relevez les drapeaux rouges et ajustez votre niveau de vigilance pour savoir si la personne en face de vous devrait être adressée rapidement à un médecin ou aux urgences. Une intervention n’a aucune valeur si elle représente une perte de chance pour un patient.

• Adoptez des modèles de soins stratifiés : le modèle de soins par étapes (stepped care) permet de proposer d'abord les interventions les moins invasives et les moins coûteuses, et réserver les options plus complexes aux patients qui en ont besoin. Cette démarche qui réduit les coûts globaux tout en restant efficace.

• Utilisez des outils d'aide à la décision : une bonne communication thérapeutique reste la meilleure stratégie pour impliquer le patient dans les choix de traitement adaptés à ses objectifs personnels. Vous pouvez aussi utiliser des "grilles d'options" (option grids) ou des boîtes de décision pour aider le patient à choisir l'approche qui lui convient le mieux. Cela favorise l'auto-gestion et la responsabilité du patient.

• Évaluez systématiquement les progrès : utilisez des outils de mesure validés comme les questionnaires rassemblés dans PROMIS ou l'échelle SANE (Single Alpha Numeric Evaluation) pour suivre les résultats fonctionnels. Capturez également l'expérience du patient via des questionnaires de perception de l'empathie (échelle CARE).

• Sachez quand passer la main : La valeur réside aussi dans la reconnaissance de ses limites. Pour des patients présentant des troubles psychologiques importants ou des conditions neuropathiques complexes, le co-management avec d'autres professionnels est souvent la solution la plus créatrice de valeur.

Un exemple concret

Mars, 45 ans, vous consulte pour une lombalgie déclenchée il y a quelques semaines, et irradiant dans l’arrière de la cuisse.

Dans la salle d’attente, il remplit en quelques minutes le questionnaire de santé que vous lui avez envoyé par mail après sa prise de rendez-vous. Vous l’accueillez ensuite et l’invitez à entrer dans votre salle de consultation.

L’entretien clinique (évaluation subjective) que vous conduisez Marc vous permet de recueillir des informations clés : historique du problème, antécédents, traitements, comportement de la douleur, impact sur la vie du patient…

Vous ne vous focalisez pas uniquement sur le dos de Marc : vous poursuivez la discussion pour comprendre son vécu, ses préférences, ses croyances et ses besoins individuels. Respecter ses valeurs guidera chaque décision clinique.

Marc craint une hernie discale et demande une IRM; il a peur de devoir arrêter son sport et son travail, et d’être empêché de s’occuper de ses enfants. Vous lui proposez de l’examiner afin de pouvoir discuter de cette hypothèse avec davantage d’éléments cliniques, ce qu’il accepte.

Vous demandez à Marc de réaliser plusieurs mouvements, et, avec son consentement, vous pratiquez des tests de mobilité passive, des manoeuvres palpatoires et de provocation, un examen neurologique etc…

À l’issue de cet examen, Marc vous demande ce que vous pensez de sa situation. Vous lui annoncez avec confiance qu’aucun élément ne vous permet de suspecter une hernie discale, ni un atteinte nerveuse, ni même une autre pathologie sérieuse : malgré l’intensité et la topographie de la douleur, il semble que Marc souffre d’une lombalgie commune sans gravité, avec de bonnes chances d’amélioration.

Rassuré, Marc vous demande ce qu’il peut faire (ou ne pas faire) pour améliorer son cas : il est surtout préoccupé par les limitations causées par sa douleur dans ses activités professionnelles, familiales et sportives.

Vous lui exposez les préconisations issues des connaissances actuelles pour sa situation, qui incluent de rester actif et ne recommandent pas d’imagerie. Vous convenez d’un plan de maintien des activités professionnelles et sportives avec adaptations temporaires et progressivité. Marc et vous identifiez un exercice qui soulage la douleur en cas de recrudescence des symptômes (déjà expérimentée lors de quelques situations bien identifiées) et qu’il peut facilement réaliser à domicile comme sur son lieu de travail.

Par sécurité, vous expliquez à Marc que certains signes ou symptômes, rares, doivent l’amener à se rendre au urgences : changements de sensations dans la région génitale, troubles à la miction etc… Vous lui remettez un document résumant ces points de vigilance.

Après avoir validé que Marc a bien compris la situation et que le plan d’action est conforme à ses attentes et besoins, vous discutez d’un potentiel rendez-vous de suivi.

Marc serait rassuré de vous revoir pour l’accompagner. Compte-tenu de l’évolution attendue et du pronostic, vous lui proposez un rendez-vos dans 8 jours, tout en lui indiquant que vous restez joignable entre temps en cas d’inquiétude liée à des changements dans son état.

L’agenda de Marc étant assez chargé, vous lui proposez de réaliser ce suivi en téléconsultation, mais il préfère libérer du temps pour se rendre à votre cabinet.

Vous vous accordez sur un jour et une heure pour ce suivi, puis, avant de vous sire « au revoir », vous informez Marc qu’il va recevoir par e-mail un court questionnaire CARE pour évaluer sa relation avec vous, de son point de vue.

Un leadership nécessaire

Vous l’avez constaté, cette nouvelle approche nécessite des changements individuels et systémiques. Les professionnels de santé, et notamment les kinésithérapeutes, sont idéalement positionnés pour devenir des leaders de cette transition. L’acquisition de compétences techniques et relationnelles est un levier puissant pour changer les choses à l’échelle d’un cabinet.

En mettant l'accent sur la qualité plutôt que sur la quantité, nous pouvons non seulement améliorer la santé de la population mais aussi redonner du sens à notre expertise clinique.